„Dlaczego dopiero teraz?”: neuroróżnorodność dorosłych w moim gabinecie

Znasz to poczucie „przewlekłego lęku i wypalenia”. Myślisz: „Całe życie robię wszystko dwa razy więcej niż inni, żeby wyglądać normalnie. Jestem tym bardzo zmęczona”. Ten obraz wraca u wielu moich klientów i widzę, że terapeuci mają z takimi historiami dwa kłopoty: przeoczają neuroróżnorodność albo zbyt łatwo ją „znajdują” po obejrzeniu popularnego filmiku. Zaczynam więc od pytania, skąd wiemy to, co wiemy.

1. Pojęcie i jego zastosowanie

Neuroróżnorodność opisuje naturalną zmienność sposobów funkcjonowania ludzkiego mózgu (Singer, 1999). W praktyce ważne jest dla mnie to, co pokazują badania nad autyzmem: doświadczenie osób z tym spektrum zawiera i trudności, i różnice, a jedno ujęcie nie wyklucza drugiego (Kapp i in., 2013). Ta perspektywa pozwala mi pracować bez patologizowania, ale bez bagatelizowania cierpienia, które często jest realne.

2. ADHD u dorosłych: nie tylko „nadpobudliwy chłopiec”

Rozpowszechnienie ADHD u dorosłych szacuje się na kilka procent (Simon i in., 2009), a diagnoza wymaga objawów obecnych od dzieciństwa, także w postaci nieuważnej (Kooij i in., 2019). U kobiet rozpoznaje się je często późno, bo objawy bywają mniej widoczne i tłumaczone lękiem lub „roztargnieniem” (Quinn i Madhoo, 2014). W gabinecie słyszę o chronicznym odkładaniu, trudności z rozpoczynaniem zadań, gubieniu rzeczy i intensywnych reakcjach emocjonalnych. Dysregulacja emocji jest dobrze opisana w literaturze o ADHD (Shaw i in., 2014), choć nie jest formalnym kryterium diagnostycznym. Współwystępowanie z zaburzeniami lękowymi i nastroju jest bardzo częste (Kessler i in., 2006), co tłumaczy, dlaczego wielu klientów latami leczy „drugi plan”.

3. Autyzm u dorosłych: maskowanie i cena „normalności”

Pojęcie „zagubionego pokolenia” dorosłych z autyzmem (Lai i Baron-Cohen, 2015) trafnie opisuje ludzi, którzy nie dostali diagnozy w dzieciństwie. Wielu z nich stosuje maskowanie, czyli świadome i automatyczne ukrywanie cech autystycznych, co wiąże się z wyczerpaniem i poczuciem braku autentyczności, a także z ryzykiem myśli samobójczych (Cassidy i in., 2018). Częste jest współwystępowanie lęku, depresji i ADHD (Lai i in., 2019), a także trudności z nazywaniem emocji (Kinnaird i in., 2019). Milton opisał „problem podwójnej empatii”: nieporozumienia wynikają z wzajemnej różnicy sposobów komunikacji, a nie wyłącznie z deficytu jednej strony. W gabinecie pytam więc nie tylko „co jest z Tobą nie tak”, ale też „w jakich warunkach czujesz się sobą”.

4. Pułapki diagnostyczne

• Pomylenie z lękiem, depresją lub wypaleniem. Objawy się nakładają, a część klientów ma kilka rozpoznań jednocześnie. Ustalam, co było od dzieciństwa, a co pojawiło się w dorosłości.
• Skutki traumy i przeciążenia. Trudności z uwagą, drażliwość czy wycofanie mogą mieć inne źródła, więc różnicuję je, nie zakładając niczego z góry.
• Samodiagnoza z mediów społecznościowych. W analizie popularnych filmów o ADHD na TikToku znaczący odsetek treści oceniono jako wprowadzający w błąd (Yeung i in., 2022). Traktuję zainteresowanie klienta tematem poważnie, bo może być trafną intuicją, ale sama zgodność z listą objawów nie jest diagnozą.
• Kompetencje. Rozpoznanie stawia odpowiednio przeszkolony specjalista w procesie diagnostycznym (np. NICE, 2012, 2018). Jeśli nie mam do tego kompetencji, kieruję klienta dalej, a w terapii pracuję z tym, z czym się zgłosił.

5. Jak pracuję

Klasyczne metody bywają skuteczne, ale wymagają adaptacji. W ADHD dowody wskazują na skuteczność terapii jako uzupełnienia leczenia u dorosłych z utrzymującymi się objawami (Safren i in., 2010). U osób w spektrum autyzmu przeglądy sugerują, że CBT po modyfikacjach może pomagać przy współwystępujących trudnościach. Adaptacje, które stosuję, opierają się na zaleceniach z literatury psychologicznej i psychiatrycznej (Cooper i in., 2018):

2018):

• konkretny, przewidywalny przebieg sesji i jasne pisemne podsumowania,
• dosłowny język i unikanie metafor, jeśli klient ich nie lubi,
• praca nad nazywaniem emocji przez ciało i konkretne sytuacje,
• dopasowanie zadań domowych do sposobu funkcjonowania (małe kroki, przypomnienia),
• rozmowa o maskowaniu i o tym, gdzie klient może z niego zrezygnować.

6. Sygnały ostrzegawcze

Wśród dorosłych w spektrum autyzmu obserwuje się wysoki odsetek myśli samobójczych (Cassidy i in., 2014) i podwyższoną przedwczesną śmiertelność, w tym z powodu samobójstw (Hirvikoski i in., 2016). Dlatego o ryzyko pytam wprost, także wtedy, gdy klient jest „dobrze funkcjonujący”. Wczesne wsparcie po diagnozie i dostęp do społeczności rówieśniczej traktuję jako część planu terapii.

Odwaga jako warunek

Ten temat wymaga odwagi od klientów, którzy odsłaniają, ile kosztuje ich „udawanie”, i od terapeutów, którzy przyznają, że nie widzieli tego wcześniej. Naukowa postawa oznacza tu ciekawość zamiast etykiety i pokorę wobec granic własnej wiedzy.

Bibliografia

• Cassidy, S., Bradley, P., Robinson, J., Allison, C., McHugh, M., & Baron-Cohen, S. (2014). Suicidal ideation and suicide plans or attempts in adults with Asperger’s syndrome attending a specialist diagnostic clinic. Lancet Psychiatry, 1(2), 142-147.
• Cassidy, S. A., Gould, K., Townsend, E., i in. (2018). Is camouflaging autistic traits associated with suicidal thoughts and behaviours? Journal of Autism and Developmental Disorders, 50, 3638-3648.
• Cooper, K., Loades, M. E., & Russell, A. (2018). Adapting psychological therapies for autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 45, 43-50.
• Hirvikoski, T., Mittendorfer-Rutz, E., Boman, M., i in. (2016). Premature mortality in autism spectrum disorder. British Journal of Psychiatry, 208(3), 232-238.
• Hull, L., Petrides, K. V., Allison, C., i in. (2017). „Putting on my best normal”: social camouflaging in adults with autism spectrum conditions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47, 2519-2534.
• Kapp, S. K., Gillespie-Lynch, K., Sherman, L. E., & Hutman, T. (2013). Deficit, difference, or both? Autism and neurodiversity. Developmental Psychology, 49(1), 59-71.
• Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., i in. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 163(4), 716-723.
• Kinnaird, E., Stewart, C., & Tchanturia, K. (2019). Investigating alexithymia in autism: a systematic review and meta-analysis. European Psychiatry, 55, 80-89.
• Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., i in. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14-34.
• Lai, M.-C., & Baron-Cohen, S. (2015). Identifying the lost generation of adults with autism spectrum conditions. Lancet Psychiatry, 2(11), 1013-1027.
• Lai, M.-C., Kassee, C., Besney, R., i in. (2019). Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population. Lancet Psychiatry, 6(10), 819-829.
• Milton, D. E. M. (2012). On the ontological status of autism: the „double empathy problem”. Disability & Society, 27(6), 883-887.
• NICE. (2012). Autism spectrum disorder in adults: diagnosis and management (CG142). NICE. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87).
• Quinn, P. O., & Madhoo, M. (2014). A review of attention-deficit/hyperactivity disorder in women and girls. Primary Care Companion for CNS Disorders, 16(3), PCC.13r01596.
• Safren, S. A., Sprich, S. E., Mimiaga, M. J., i in. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms. JAMA, 304(8), 875-880.
• Shaw, P., Stringaris, A., Nigg, J., & Leibenluft, E. (2014). Emotion dysregulation in attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 171(3), 276-293.
• Simon, V., Czobor, P., Bálint, S., Mészáros, Á., & Bitter, I. (2009). Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 194(3), 204-211.
• Singer, J. (1999). Why can’t you be normal for once in your life? W: M. Corker & S. French (red.), Disability Discourse. Open University Press.
• Spain, D., Sin, J., Chalder, T., Murphy, D., & Happé, F. (2015). Cognitive behaviour therapy for adults with autism spectrum disorders and psychiatric co-morbidity: a review. Research in Autism Spectrum Disorders, 9, 151-162.
• Yeung, A., Ng, E., & Abi-Jaoude, E. (2022). TikTok and attention-deficit/hyperactivity disorder: a cross-sectional study of social media content quality. Canadian Journal of Psychiatry, 67(12), 899-906.